探病預約/登記系統

埔基醫療財團法人埔里基督教醫院
探病實名登記系統

登記日期與時段

※限當日才可登記

住院者資料

病床號：

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健康評估

14天內曾確診新冠肺炎(含篩檢陽性)？

是

否

症狀描述

您有無以下症狀

發燒(耳溫≧38 ℃，額溫≧37.5℃)：

是

否

呼吸道症狀：

是

否

腹瀉：

是

否

嗅味覺異常：

是

否

全身倦怠：

是

否

旅遊史

過去一個月內是否曾出國(含轉機)？

是

否

入境天數：

前往的國家：

職業別

請選擇職業別，若不在列表時請直接輸入。

無

醫療照護工作人員(含醫療院所和照護機構工作人員)

實驗室工作者

交通運輸業(如計程車、客運司機等)

旅遊業(如導遊)

旅館業(如房務、客務接待人員)

航空服務業(如航空機組人員等)

餐飲百貨業(含外送員)

其他：

接觸史

二週內曾有以下情形：有接觸發燒且具呼吸道症狀的人士：

是

否

直接接觸新冠肺炎確診者：

是

否

群聚史

二週內您同住者、同事、同學或其他接觸對象，2人以上同有疑似症狀

是

否